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Questionnaire pour les patients en soin énergétique

Merci de prendre quelques instants pour remplir ce questionnaire afin que nous puissions comprendre vos besoins et vous offrir les meilleurs soins possibles.

11%

I. Informations personnelles

Sexe *

II. Informations de contact

III. Raisons du soin énergétique

IV. Antécédents médicaux et de santé

Avez-vous des conditions médicales actuelles ? (par exemple, diabète, hypertension, maladie cardiaque, etc.) *
Avez-vous de l'épilepsie ? *
Êtes-vous enceinte ? *
Portez-vous un pacemaker ? *
Prenez-vous actuellement des médicaments ? *
Avez-vous subi des interventions chirurgicales ou des traitements médicaux majeurs au cours des 5 dernières années ? *

V. Santé physique

Ressentez-vous un ou plusieurs des symptômes physiques suivants ? (Veuillez cocher tout ce qui s'applique) *
À quelle fréquence pratiquez-vous une activité physique (par exemple marche, yoga, sport) ? *

VI. Santé émotionnelle et mentale

Ressentez-vous l'un des problèmes émotionnels ou mentaux suivants au quotidien ? (Veuillez cocher tout ce qui s'applique) *
Pratiquez-vous régulièrement des techniques de relaxation ? *
Avez-vous vécu des changements de vie importants ou des événements traumatisants récemment ? (par exemple, perte d'un proche, divorce, perte d'emploi, maladie grave, déménagement) *

VII. Mode de vie et habitudes

Comment décririez-vous votre régime alimentaire ? *
Combien d'heures de sommeil obtenez-vous en moyenne par nuit ? *
Consommez-vous de l'alcool ? *
Fumez-vous ou utilisez-vous des produits du tabac ? *
Combien de verres d'eau/thé buvez-vous par jour ? *

VIII. Objectifs et attentes

Quels sont vos principaux objectifs pour la guérison énergétique ? (Veuillez cocher tout ce qui s'applique) *
Avez-vous déjà reçu une forme de guérison énergétique ou de thérapie alternative ? *

IX. Autres

Y a-t-il quelqu'un qui vous a recommandé le service de MySpiritBook ? *
J'accepte d'utiliser mes données personnelles. *